For Professional Healthcare
Kesehatan

Menerjemahkan Pedoman dan Bukti Penanganan Alergi Protein Susu Sapi pada Praktik Klinis

Alergi susu sapi adalah reaksi imun yang terjadi setelah mengonsumsi protein susu sapi (cow’s milk protein allergy atau CMPA) yang dapat menyebabkan berbagai gejala mulai dari gejala kulit, saluran pencernaan, pernapasan, hingga reaksi anafilaksis berat akibat reaksi imun. Mekanisme protein susu sapi menyebabkan reaksi alergi terutama disebabkan oleh epitop alergen pengikat IgE yang dapat menyebabkan reaksi alergi langsung pada alergi protein susu sapi. Prevalensi alergi protein susu sapi dilaporkan berkisar 0,9% hingga 17% di seluruh dunia.1 (hal 1)

ASI adalah sumber nutrisi yang sangat sesuai untuk bayi. Namun, terkadang karena ada kondisi medis tertentu, bayi harus diberikan asupan nutrisi selain ASI. Oleh karena itu, pada bayi yang tidak mendapatkan ASI eksklusif dan anak-anak yang berusia kurang dari 2 tahun dengan alergi protein susu sapi, diperlukan manajemen diet dengan susu formula pengganti yang tepat. Menurut American Academy of Pediatrics (AAP), bayi yang memili reaksi alergi dan karena adanya kondisi medis tertentu, sehingga tidak mendapatkan ASI, dapat diberikan formula hipoalergenik.1 (hal 1)

Mekanisme Terjadinya Alergi Protein Susu Sapi

Pada dasarnya, alergi susu sapi disebabkan oleh reaksi tidak diinginkan terhadap protein susu sapi yang diperantarai secara imunologis. Biasanya, alergi susu sapi dikaitkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe 1. Reaksi imunologis ini dapat diperantarai oleh IgE, tidak diperantarai IgE, ataupun gabungan proses keduanya.2 (hal 1)

Pada alergi susu sapi yang diperantarai IgE (Ig-E mediated), gejala klinis muncul dalam waktu 30 menit hingga 1 jam setelah mengonsumsi protein susu sapi. Manifestasi klinis dapat berupa urtikaria, ruam kulit, dermatitis atopik, muntah, nyeri perut, diare, rinokonjungtivitis, bronkospasme, dan anafilaksis.2 (hal 1) Sedangkan pada alergi yang tidak diperantarai IgE (non-IgE mediated), reaksi diperantrai oleh IgG dan gejala klinis muncul lebih lambat (> 1 jam) setelah mengonsumsi susu sapi. Manifestasi klinis berupa allergic eosinophilic gastroenteropathy, kolik, enterkolitis, anemia, dan gagal tumbuh.2 (hal 1)

Susu sapi mengandung lebih dari 20 fraksi protein. Alergen yang signifikan termasuk protein kasein (alfa-s1-, alfa-s2-, beta-, dan kappa-kasein) dan protein whey (alfa-laktalbumin dan beta-laktoglobulin). Kebanyakan orang dengan alergi susu sapi memiliki respons yang berlebihan terhadap kasein dan protein whey. Sistem sistem kekebalan tubuh akan merespons kandungan protein yang terkandung di dalam susu sapi tersebut, memicu respons imun, dan mencoba menetralkan protein yang dikenali sebagai alergen tersebut. Saat tubuh melakukan kontak berulang dengan protein yang sama, respons imun akan mengenali protein tersebut dan secara otomatis mengaktivasi sistem kekebalan tubuh dengan melepaskan histamin dan mediator peradangan tubuh lainnya. Pelepasan mediator-mediator peradangan yang merupakan sinyal-sinyal kimia ini menyebabkan tanda dan gejala alergi susu sapi.3 (hal 2)

Strategi Penanganan Alergi Protein Susu Sapi pada Anak

Diagnosis Alergi Protein Susu Sapi

Tata laksana alergi susu sapi meliputi diagnosis dan terapi pada anak dengan alergi protein susu sapi. Diagnosis alergi protein susu sapi dapat dilakukan dengan eliminasi protein susu sapi, oral challenge test, pemeriksaan IgE spesifik, skin test, dan patch test. Baku emas penegakkan diagnosis alergi protein susu sapi adalah dengan oral challenge test.4 (hal 99)

Oral challenge test dapat dilakukan dengan uji eliminasi dan provokasi terbuka. Saat eliminasi, bayi dengan gejala alergi ringan sampai sedang diberikan susu formula terhidrolisat ekstensif, sedangkan bayi dengan gejala alergi berat diberikan susu formula berbasis asam amino. Eliminasi ini dilakukan selama 2-4 minggu dengan tetap mempertimbangkan berat ringannya gejala.2 (hal 5)

Bila gejala tidak hilang dengan eliminasi, diagnosis lain perlu dipertimbangkan. Sedangkan bila gejala hilang, uji dilanjutkan dengan provokasi, yaitu memperkenalkan kembali protein susu sapi. Bila gejala alergi susu sapi kembali muncul, uji provokasi dinilai positif dan alergi susu sapi bisa ditegakkan. Uji provokasi dinilai negatif bila tidak timbul gejala alergi susu sapi pada saat uji provokasi sampai tiga hari pascaprovokasi, sehingga tidak perlu menghindari protein susu sapi.2 (hal 5)

Tata Laksana Alergi Protein Susu Sapi

Prinsip utama terapi untuk alergi susu sapi adalah menghindari (complete avoidance) segala bentuk produk susu sapi, namun tetap memberikan nutrisi yang seimbang dan sesuai untuk tumbuh kembang bayi/anak.2 (hal 6) Jika seorang anak yang mendapatkan ASI ekslusif menderita alergi susu sapi, maka ibu harus menghindari semua makanan yang mengandung protein susu sapi, termasuk keju, yogurt, dan mentega.3 (hal 5)

Gambar 1. Pedoman tata laksana alergi susu sapi pada bayi yang diberikan ASI eksklusif.2 (hal 16)

Pada anak yang mengalami kondisi medis tertentu sehingga mengharuskan mengonsumsi susu formula, tata laksana meliputi pemberian formula terapeutik seperti formula terhidrolisis ekstensif (extensively hydrolyzed formula atau eHF), formula asam amino (amino acid formula atau AAF), dan formula isolat soya (soya infant formula atau SIF) yang menggunakan protein berdasar kedelai atau soya. Setiap formula ini memiliki indikasi, keunggulan, dan kekurangannya masing-masing.4 (hal 99)

Selain itu, jika seorang anak berencana untuk memulai intervensi diet tanpa susu, dokter atau ahli diet dapat membantu merencanakan makanan bergizi seimbang. Anak mungkin perlu mengonsumsi suplemen untuk menggantikan kalsium dan nutrisi yang terdapat dalam susu, seperti vitamin D dan riboflavin.3 (hal 5)

Gambar 2. Pedoman tata laksana alergi susu sapi pada bayi dengan susu formula.2 (hal 17)

Pemberian Formula pada Bayi dengan Alergi Protein Susu Sapi

Susu hipoalergenik adalah pilihan untuk bayi dengan alergi protein susu sapi. Yang dimaksud dengan susu hipoalergenik adalah susu yang tidak menimbulkan reaksi alergi pada 90% bayi/anak dengan diagnosis alergi susu sapi bila dilakukan uji klinis tersamar ganda dengan interval kepercayaan 95%. Susu hipoalergenik memiliki peptida dengan berat molekul < 1500 kDa. Susu yang memenuhi kriteria tersebut ialah susu terhidrolisat ekstensif dan susu formula asam amino.2 (hal 6)

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) merekomendasikan susu formula terhidrolisat ekstensif untuk alergi susu sapi dengan gejala klinis ringan atau sedang, sedangkan formula asam amino dianjurkan untuk alergi susu sapi dengan gejala klinis berat dan gejala klinis ringan atau sedang yang tidak membaik dengan susu formula terhidrolisat ekstensif.2 (hal 7)

Formula susu terhidrolisat ekstensif diberikan sampai usia bayi 9 atau 12 bulan atau paling tidak selama 6 bulan. Setelah pemberian selama 6 bulan, provokasi dapat diulang kembali, bila gejala tidak timbul kembali berarti anak sudah toleran sehingga susu sapi dapat dicoba diberikan kembali. Namun, apabila gejala timbul kembali, eliminasi diet perlu dilakukan kembali selama 6 bulan dan seterusnya.2 (hal 7)

Berbagai studi menunjukkan pemberian formula terhidrolisat ekstensif terbukti efektif dalam mengurangi gejala alergi protein susu sapi pada anak dengan menunjukkan penurunan skor gejala atopi paling besar.4 (hal 101) Secara umum, bayi sebelum 4 bulan lebih mudah menerima pemberian formula ektensif terhidrolisat atau formula asam amino, walaupun beberapa penelitian menunjukkan bahwa pajanan terhadap rasa dan bau spesifik pada awal kehidupan akan memengaruhi penerimaan terhadap formula tertentu, sehingga bayi terkadang lebih sulit menerima formula hidrolisat ekstensif karena aroma dan rasanya yang khas. Namun demikian, variasi waktu (timing) terjadinya pajanan yang berpengaruh bermakna terhadap penerimaan masih perlu diteliti lebih lanjut.2 (hal 14)

Dari segi biaya, beberapa penelitian menunjukkan pemberian formula terhidrolisis ekstensif pada anak dengan alergi susu sapi adalah pilihan yang cost-effective. Sehingga, formula terhidrolisat ekstensif sebaiknya dijadikan pilihan pertama dalam penanganan alergi protein susu sapi, kecuali bila terdapat gejala alergi berat yang memerlukan pemberian formula asam amino.5 (hal 9)

Alternatif formula lain setelah susu terhidrolisat ekstensif adalah susu formula dengan kandungan isolat protein kedelai atau soya. Formula isolat soya menggunakan formula kedelai yang sudah diformulasikan untuk anak.2 (hal 11)

Formula Terhidrolisat Ekstensif: Besar Protein dan Alergenisitas

Berdasarkan tingkat hidrolisisnya, formula terhidrolisat diklasifikasikan sebagai formula terhidrolisat parsial (pHF) atau formula elemental/ terhidrolisat secara ekstensif (eHF).3 (hal 5)

AAP menjelaskan formula terhidrolisat ekstensif mengandung peptida yang memiliki berat molekul kurang dari 3000 dalton.1 (hal 2) Dengan hidrolisis secara kimiawi dan enzimatik, berat molekuler dan ukuran peptida dari protein susu sapi akan mengecil, sehingga menurunkan determinan alergi yang berpotensi menimbulkan sensitisasi.6 (hal 41) Hal ini karena ketika protein masuk ke saluran gastrointestinal, protein akan terpapar gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang merupakan komponen utama dari sistem imun mukosa dan organ imunitas ekstensif. GALT mampu membedakan antara organisme patogen dan nonpatogen, serta memungkinkan toleransi oral terhadap antigen makanan tertentu. Induksi toleransi oral nampaknya bergantung pada waktu (timing) dan jenis paparan. Saat peptida yang berukuran lebih kecil terpapar GALT, toleransi oral tanpa sensitisasi mungkin terjadi. Oleh karena itu, berat molekul yang lebih kecil berhubungan dengan penurunan alergenisitas terhadap protein. Dengan dasar ini, formula terhidrolisat dapat menurunkan risiko penyakit alergi dibandingkan formula yang tidak terhidrolisat.6 (hal 39) Namun, selain derajat hidrolisis, faktor lain seperti sumber protein dan metode hidrolisis jug mempengaruhi potensi formula terhidrolisat dalam mencegah alergi.6 (hal 40)

Formula baru yang dihidrolisis secara ekstensif dengan 100% protein dalam bentuk protein whey yang dirancang untuk mengatasi alergi susu sapi telah dikembangkan. Formula yang dihidrolisis secara ekstensif ini mengandung medium chain triglycerides (MCTs) yang dapat meningkatkan penyerapan lipid dan campuran sumber karbohidrat dengan maltodekstrin dan pati kentang yang mudah dicerna dan tidak berkontribusi secara signifikan terhadap osmolalitas formula. Hidrolisat yang digunakan dalam formula baru ini mengandung sekitar 20% protein dalam bentuk asam amino bebas dan 80% sebagai peptida kecil. Mayoritas peptida terdiri dari 2, 3 dan 4 residu asam amino. Formula baru yang dihidrolisis secara ekstensif juga mengandung probiotik, 106 CFU/g Bifidobacterium lactis CNCM I-3446.1 (hal 2) Menurut penelitian, formula whey 100% yang terhidrolisis ekstensif dengan probiotik Bifidobacterium lactis merupakan pilihan aman bagi bayi dan anak-anak dengan alergi protein susu sapi yang memerlukan penggunaan susu formula hipoalergenik.1 (hal 5)

Formula terhidrolisat ekstensif kerap dikaitkan dengan asalah akseptabilitas. Rasa dan bau spesifik mempengaruhi penerimaan terhadap formula ini.2 (hal 14) Akan tetapi, berdasarkan hasil penelitian formula terhidrolisat ekstensif berbasis whey menunjukkan palatabilitas yang lebih baik dibandingkan formula terhidrolisat ekstensif kasein dan formula asam amino.7 (hal 5)

Tidak ada perbedaan pertumbuhan terhadap penggunaan formula terhidrolisat ekstensif

Sebuah penelitian mencoba membandingkan angka pertumbuhan dalam tahun-tahun pertama kehidupan, saat diberikan susu whey terhidrolisat sebagian (pHF-W), whey terhidrolisat ekstensif (eHF-W), kasein terhidrolisat ekstensif (eHF-C), atau susu formula sapi standar selama 16 minggu pertama kehidupan dan diikuti sejak lahir sampai usia 10 tahun.8 (hal 1803s) Hasil penelitian menunjukkan tidak adanya perbedaan signifikan dalam pertumbuhan jangka panjang yang diukur berdasarkan indeks massa tubuh (IMT) pada empat jenis susu formula tersebut. Studi lebih lanjut diperlukan untuk memastikan bahwa formula terhidrolisat secara ekstensif tidak meningkatkan IMT di akhir masa kanak-kanak dan remaja.8 (hal 1806s)

Kesimpulan

Dalam tata laksana IDAI untuk anak dengan alergi protein susu sapi yang tidak mendapatkan ASI karena adanya kondisi medis tertentu, salah satu alternatif nutrisi yang dapat diberikan adalah formula ekstensif terhidrolisat atau formula asam amino tergatung dari tingkat keparahan alergi.2 (hal 14) Formula terhidrolistat ekstensif direkomendasikan untuk alergi susu sapi dengan gejala klinis ringan atau sedang, sedangkan formula asam amino dianjurkan untuk alergi susu sapi dengan gejala klinis berat dan gejala klinis ringan atau sedang yang tidak membaik dengan susu formula terhidrolisat ekstensif.2 (hal 7)

 

Hanya untuk kalangan Medis

** ASI adalah Nutrisi terbaik

 

REFERENSI

  1. Nowak-Wegrzyn, et al. Hypoallergenicity of an extensively hydrolyzed whey formula. J Allergy Ther. 2015;6(5):1-6.
  2. UKK Alergi Imunologi, UKK Gastrohepatologi, UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik IDAI. Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia:Diagnosis dan Tata Laksana Alergi Susu Sapi. Edisi ke-2. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2014.
  3. Edwards CW, Younus MA. Cow Milk Allergy. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2019.
  4. Reynaldo Ado, Hegar B. Soy Infant and Extensively Hydrolyzed Formula as Therapeutic Formula for Cow's Milk Protein Allergy. Indones J Gastroenterol Hepatol Dig Endosc. 2014;15(2): 98-104.
  5. Taylor RR, Sladkevicius E, Panca M, Lack G, Guest JF. Cost‐effectiveness of using an extensively hydrolysed formula compared to an amino acid formula as first‐line treatment for cow milk allergy in the UK. Pediatr Allergic Immunol. 2012;23(3):240-249.
  6. Cabana MD. The role of hydrolyzed formula in allergy prevention. Ann Nutr Metab. 2017;70(Suppl. 2):38-45.
  7. Del Giudice MM, D’Auria E, Peroni D, Palazzo S, Radaelli G, Comberiati P, Galdo F, Maiello N, Riva E. Flavor, relative palatability and components of cow’s milk hydrolysed formulas and amino acid-based formula. Ital J Pediatr. 2015;41(1):1-8.
  8. Rzehak, et al. Long-term effects of hydrolyzed protein infant formulas on growth—extended follow-up to 10 y of age: results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study. Am J Clin Nutr. 2011;94 (suppl_6):1803S-1807S.

Artikel Terkait

Home

Air Susu Ibu adalah yang terbaik untuk bayi dan sangat bermanfaat. Penting bahwa dalam persiapan untuk dan selama menyusui, Anda melakukan diet yang sehat dan seimbang. Menggabungkan pemberian ASI dan botol pada minggu pertama kehidupan dapat mengurangi suplai ASI Anda, dan sulit untuk dapat menyusui kembali bila telah berhenti. Konsultasikan kepada dokter, bidan atau ahli medis lainnya untuk nasihat mengenai pemberian makan bayi Anda. Kalau Anda menggunakan formula bayi, Anda harus mengikuti petunjuk fabrikan secara seksama.

PT Nutricia Indonesia Sejahtera adalah spesialis di bidang pemenuhan gizi pada tahap awal kehidupan sejak tahun 1987. Nutricia memiliki sejarah panjang di bidang nutrisi sejak tahun 1896 di Belanda. Nutricia berinvestasi pada berbagai program riset dan pengembangan melalui kemitraan dengan para orang tua, praktisi kesehatan, universitas dan lembaga pemerintah di seluruh dunia termasuk Indonesia.

Nutricia merupakan bagian dari Danone Nutricia Early Life Nutrition. Danone adalah salah satu perusahaan makanan dan minuman terbesar di dunia yang memiliki misi memberikan kesehatan kepada sebanyak mungkin orang dan beroperasi di 160 negara dengan jumlah karyawan lebih dari 100.000 orang di seluruh dunia.

Nutricia Professional adalah sebuah website yang didedikasikan untuk para tenaga
kesehatan di Indonesia. Nutricia Professional memahami berbagai tantangan yang
harus dihadapi oleh para tenaga kesehatan, termasuk dalam menghadapi pasien
sehari-hari. Untuk itu melalui fitur-fitur edukasi andalannya, Nutricia Professional
berupaya membantu memberikan kemudahan bagi para tenaga kesehatan.

Nutricia Professional menyediakan aneka informasi penting seputar perkembangan
keilmuan terbaru di dunia kedokteran dan nutrisi anak. Beragam pengetahuan
tersebut disajikan dalam bentuk jurnal, artikel, infografis, podcast, video, konten
visual interaktif serta medical module yang dapat diunduh. Terdapat juga aneka tools
screener berbasis teknologi terbaru untuk menunjang pemeriksaan pasien, serta
web seminar dengan topik-topik terkini yang berbobot SKP.

Nutricia Professional berkomitmen untuk terus mendukung pengembangan
pengetahuan para tenaga kesehatan serta berkontribusi pada kemajuan kesehatan
di Indonesia.